La gangrène diabétique du membre inférieur : épidémiologie et facteurs de choix de la meilleure technique anesthésique

Damghi N, Belkouch A, Sibou R, Nebhani T, Zidouh S, Belyamani L. The gangrene diabetic of the lower limb: epidemiology and factors of choice of the best anesthetic technique. Med Emergency, MJEM 2014; 20:15-22.

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Correspondent author: Nada Damghi , MD

Pôle SAMU –SMUR-SAU, CHR Idrissi BP : 14020, Kénitra, Maroc

damghinada@hotmail.com

Category: Original article

Received: April 14, 2014

Revised: July 24, 2014

Accepted: Aug. 1, 2014

There is no conflict of interest to declare

ABSTRACT

Objective: The identification of the epidemiological characteristics as well as the comparison of the anesthetic techniques of the patients presenting a gangrene of the foot diabetic (general anesthesia versus locoregional anesthesia).

Material and method: Descriptive, retrospective study spread over the year 2013 and realized in the operating block of the emergencies of the military hospital of Rabat. The criteria of inclusion were an age of more than 18 years, and an amputation at the level of the lower limb further to a gangrene evolving in a context of known or inaugural diabetes. The incomplete files were excluded. Various epidemiological, clinical, biological and therapeutic parameters were collected. The various used anesthetic techniques were compared in term of modifications perioperative hémodynamiques, speed to reduce the hyperglycemia, arisen post-operative short-term complication, appeal in the analgesia operating comment as well as the total duration of intervention.

Results: During year 2013, 118 patients were listed among which 109 only included. The average age of the patients was 58.3 ± 11 years old (extremes: 25-86 years) among which 81.6% were male (40 men, 9 women). The gangrene was localized at the level of a foot (61.5%), of a toe (34.9%), by a leg (2.7%) or of a thigh (0.9%). The biological characteristics of the patients in the admission were characterized by a hyperleucocytose, hyponatremia, a light acidose and a renal insufficiency. The quantity of the perfused solution in preoperative was 250 ± 132 ml with administration of an initial bolus of 10UI of fast insulin. The antibiotic treatment was with amoxicillin/clavulanic acid (66.7%), of cefazolin (22.8%), of amoxicilline/clavulanic acid + metronidazol (6.3%) and of metronidazol only (4.2%). The used anesthetic techniques were a plexique block (62.2%), a spinal anesthesia (24.7%), a local anesthetic (8.5%) and a general anesthesia (4.6%). These various techniques were compared in term of modifications perioperative hémodynamiques, speed to reduce the hyperglycemia, arisen post-operative short-term complication, appeal in the analgesia operating comment as well as the total duration of intervention. The quantity of the perfusd solution it peropératoire was 775 ± 409 ml. The premedication was made by the midazolam. The hemodynamic variations were important in the group spinal anesthesia and local anesthetic. The reduction of hyperglycemia as well as the duration of intervention were more important in the group general anesthesia. The post-operative consequences were marked by the arisen of a hemorrhagic shock at three sick (3.3%) and with a toxic shock at a sick person (1.1%). Our study showed the advantage to realize plexique blocks compared with the other anesthetic techniques.

Conclusion: Our therapeutic protocol which consists of an adapted hydro electrolytic resuscitation e metabolic preoperative and favors plexiques blocks allowed to reduce the incidence of the hemodynamics peroperative variations and the post-operative complications but would require to have patients’ more important staff and to be compared with other similar studies.

RÉSUMÉ

Introduction : L’identification des caractéristiques épidémiologiques ainsi que la comparaison des techniques anesthésique des patients prénsentant une gangrène du pied diabétique (anesthésie générale versus anesthésie loco-régionale).

Matériel et méthode : Etude descriptive, rétrospective étalée sur l’année 2013 et réalisée au bloc opératoire des urgences de l’hôpital militaire de Rabat. Les critères d’inclusion étaient un âge de plus de 18 ans, et une amputation au niveau du membre inférieur suite à une gangrène évoluant dans un contexte de diabète connu ou inaugural. Ont été exclus les dossiers incomplets. Différents paramètres épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques ont été recueillis. Les différentes techniques anesthésiques utilisées ont été comparées en terme de modifications hémodynamiques péri-opératoires, rapidité de réduire l’hyperglycémie, survenue de complication post-opératoire à court terme, recours à l’analgésie post opératoire ainsi que la durée totale d’intervention.

Résultats : Durant l’année 2013, 118 patients étaient recensés dont 109 étaient inclus. L’âge moyen des patients était de 58,3 ± 11 ans (extrêmes : 25-86 ans) dont 81,6% étaient de sexe masculin (40 hommes, 9 femmes). La gangrène était localisée au niveau d’un pied (61,5%), d’un orteil (34,9%), d’une jambe (2,7%) ou d’une cuisse (0,9%). Les caractéristiques biologiques des patients à l’admission étaient caractérisées par une hyperleucocytose, une hyponatrémie, une légère acidose et une insuffisance rénale. La quantité du soluté perfusé en préopératoire était de 250 ± 132 ml avec administration d’un bolus initial de 10UI d’insuline rapide. L’antibiothérapie était à base d’amoxicilline/acide clavulanique (66,7%), de céfazoline (22,8%), d’amoxicilline / acide clavulanique + métronidazole (6,3%) et de métronidazole seul (4,2%). Les techniques anesthésiques utilisées étaient un bloc plexique (62,2%), une rachianesthésie (24,7%), une anesthésie locale (8,5%) et une anesthésie générale (4,6%). Ces différentes techniques ont été comparées en terme de modifications hémodynamiques péri-opératoires, rapidité de réduire l’hyperglycémie, survenue de complication post-opératoire à court terme, recours à l’analgésie post opératoire ainsi que la durée totale d’intervention. La quantité du soluté perfusé en peropératoire était de 775 ± 409 ml. La prémédication était faite par le midazolam. Les variations hémodynamiques étaient importantes dans le groupe rachianesthésie et anesthésie locale. La réduction de l’hyperglycémie ainsi que la durée d’intervention étaient plus importantes dans le groupe anesthésie générale. Les suites postopératoires étaient marquées par la survenue d’un choc hémorragique chez trois malades (3,3%) et d’un choc septique chez un malade (1,1%). Notre étude a montré l’avantage de réaliser des blocs plexiques par rapport aux autres techniques anesthésiques.

Conclusion : Notre protocole thérapeutique qui consiste en une réanimation hydro électrolytique et métabolique préopératoire adaptées et privilégie les blocs plexiques a permis de réduire l’incidence des variations hémodynamiques peropératoires et des complications postopératoires mais nécessiterait d’avoir un effectif plus important de patients et d’être comparé à d’autres études similaires.